別記様式1(第2条関係)
　	教育長	課長	係長	係	合議	年月日	
	　	　	　	　	　		

浦河町生涯学習センター使用許可申請書	
使用目的	　	※区分	５割増

半額

全額	
使用日時	平成　年　月　日	自　時　分	入場料徴収	有(1人　　　円)無	
		至　時　分	特別設備	有　・　無	
使用責任者	　	参集予定人員	人	
使用施設及び備品使用料金	
時間

区分	9：00
｜
12：00	13：00
｜
17：00	17：00
｜
22：00	9：00
｜
17：00	使用料金	備品使用料	
						名称	数	金額	使用料	
第1研修室	円
700
	円
1,000
	円
1,200
	円
1,500
	円
	放送施設	1式	円
1,500
	円
	
第1会議室
第2会議室	(1,500)
900	(2,100)
1,300	(2,500)
1,600	(3,000)
1,800	　	　	　	　	　	
第2研修室	500	600	800	1,000	　	　	　	　	　	
視聴覚室	500	600	800	1,000	　	　	　	　	　	
※

使用料	施設使用料
(ア)	円	(ウ)の1/2の額	円	合計
使用料	円	
	備品使用料
(イ)	円	(ア)の2割増の額	円			
	計　(ウ)	円	(ウ)の5割増の額	円			
　上記のとおり生涯学習センターを使用したいので申請します。
　　　　平成　　年　　月　　日
　　浦河町教育委員会教育長　　　　様
申請人　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　	
許可第　　　　　号
　上記の使用を許可します。
　　　　平成　　年　　月　　日
浦河町教育委員会教育長　　　　　　　　　　	
　備考　1　(　)の料金は、2室使用料金とする。
　　　　2　※印欄は記入しないで下さい。