別記様式

河川工事等施行承認申請書
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　殿
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
施行者　住所　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　
　河川法第20条の規定による工事等の施行承認を受けたいので、下記により申請します。
1　河川の名称　準用河川
2　目的
3　場所
4　工事等の名称又は種類
5　工事等の規模又は構造
6　工事等の期間
7　工事等の実施方法	
(日本工業規格B5)　　
　備考
　　1　承認を受けた事項の変更の承認申請にあつては、変更しない事項についても記載し、かつ、変更する事項については、変更前のものを赤色で併記すること。
　　2　本件申請においては、次の図書を添付しなければならない。
　　　①　河川工事等に係る事業の計画の概要を記載した図書
　　　②　案内図及び位置図
　　　③　工事等に係る土地の実測平面図、実測縦断面図及び実測横断面図
　　　④　工事等の設計図
　　　⑤　工事等の実施方法を記載した図書
　　　⑥　工事費概算書
　　　⑦　申請箇所の地籍図及び土地登記簿謄本
　　　⑧　申請箇所の写真
　　　⑨　その他参考となるべき事項を記載した図書